Miguel Ernesto González Castañeda

María del Carmen Macías Huerta

María Dolores Andrade García

La definición de salud acuñada desde 1946 en el seno de la OMS como "el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades". Ha recibido algunas criticas como la de Milton Terris (Terris, 1994), citado por Piédrola (Piédrola, 2003.) , que propone la modificación de ésta por "un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no únicamente la de afecciones o enfermedades". Por su parte, Salleras le define como "el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental y social, de capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que viven inmersos el individuo y la colectividad"(Salleras, 1989). Sigerist por su parte, afirmó que "la salud no es solamente la ausencia de enfermedad, sino que es algo positivo, una actitud gozosa ante la vida y una aceptación de las responsabilidades que la vida hace recaer sobre el individuo"(Sigerist, 1934.). Gol sin embargo, va más allá y es más sintético al conceptuar que "es una forma de vivir libre, gozosa y solidaria". (Gol, 1997).

En suma, después de conocer algunas definiciones como las anteriores, queda claro que hay partes de la definición que aún no permiten sintetizar un concepto más acabado, como muestra baste mencionar que está sin referirse los factores naturales o ambientales, los que ciertamente condicionan y en su caso, determinan la salud de la población, por lo que en los próximos años deberá trabajarse en ese sentido, máxime si reconocemos que el humano es un ser sumamente dinámico social, biológica y psicológicamente por lo que se subraya la imprecisión y tal vez lo incompleto que resultan las definiciones que no "otorgan la categoría de fenómeno social e históricamente determinado".

Como se menciona en el libro sobre Necesidades Esenciales en México (COPLAMAR, 1999), "no es posible cuantificar ni evaluar el estado de salud en esos términos" Estas dificultades "conducen a que se centre el análisis en los estados que se desvían de ella como lo son la enfermedad, la incapacidad y la muerte" . Por lo que se prefiere trabajar con el concepto de un proceso llamado de salud-enfermedad, formado por estos elementos contrarios, complementarios y en cierta manera mutuamente excluyentes.

Cada sector social, agricultura, educación, salud, economía representa una óptica muy particular de definición y abordaje de un problema social como la salud pública. Por olvido o por intereses creados no hemos generado un ambiente de cooperación intersectorial e interinstitucional que propicien la integración de información y el rescate de la experiencia empírica de la población.

A penas se considera al nivel local como el territorio donde se materializan y llevan a cabo las acciones planteadas desde los niveles políticos de tales sectores. Insistiremos que es allí donde se pueden observar de manera integral como se llevan o no acciones en pro de la vida y la salud.

Allí se pueden identificar los impactos de las necesidades de salud, las condiciones de vida, la enfermedad, la incapacidad, la mortalidad, en suma, las grandes diferencias generadas por la estructura, y donde se debe provocar mayor y más específico compromiso comunitario.

En este sentido, el sector salud ha acudido a la geografía para llevar a cabo diversos procesos como:

La regionalización de servicios

Los sistemas locales de salud

La planificación en salud

El diagnóstico de salud

Acciones que implican una forma de localización de necesidades, recursos y servicios con raíz en la comunidad. Por ejemplo, en la regionalización este término implica, según Ginzberg (Ginzberg, 1993) , el ordenamiento y reordenamiento de recursos de salud y servicios en un área determinada, implicando dos preguntas inmediatamente. Estos conceptos describen el territorio y donde deben actuar los proveedores de salud: El área para llevar a cabo el mejor acceso a los servicios de salud, una mayor calidad del mismo, los menores costos, la mayor calidad y las mayores responsabilidades para con las necesidades y deseos de las comunidades.

A pesar de que se ha puesto de relieve la necesidad de reducir las desigualdades en materia de salud aumentando la participación pública, y de la recomendación continua de reorientar "la asistencia sanitaria trasladándola de un tratamiento hospitalario hacia una asistencia y prevención primarias y comunitarias", resulta que, por ejemplo, la medicina ha "ido desarrollándose científica y tecnológicamente por unos derroteros opuestos a los de la participación y el diálogo" persisten dos discursos en un verdadero "diálogo entre sordos", en donde se postula la necesidad de tal participación no sólo en las declaraciones públicas, sino aún en el ámbito legal y epistemológico, pero en otro extremo, se asiste a su marginación y olvido o "las más de las veces" a su tergiversación adoptando formas organizativas que en la práctica la vacían de contenido"

Comparación de algunos conceptos utilizados en medicina clínica y salud pública.

Individuo Enfermos y discapacitados

Intervención en el individuo y familia Comunidad

Consulta médica Población total o en riesgo

Práctica en Clínicas Práctica en Centros de salud

Practica en Hospitales Escuelas, Grupos y familia

Clientes y pacientes Participación comunitaria

Intervención personalizada Intervención en y con la comunidad

En sentido epidemiológico, el sector salud enfrenta el desafío de combatir al mismo tiempo padecimientos propios de países poco desarrollados, donde predominan los problemas de enfermedades transmisibles, ligados a la pobreza, la malnutrición y la precaria higiene ambiental, laboral y personal, al tiempo que se trata de reprimir el incremento de casos de cáncer, accidentes cerebro vasculares, los trastornos mentales, la diabetes, y los originados por el riesgo ambiental. Y todos estas manifestaciones negativas de la salud, innegablemente, se manifiestan de manera diferencial y heterogénea en la comunidad.

Las instituciones de salud son complejas organizaciones conformadas de personal, recursos, infraestructura, tecnologías y métodos de trabajo en constante dinámica que deben "pensar" más y mejor fuera de los hospitales. Debieran dedicar un cierto esfuerzo para desarrollar formas más efectivas, eficaces, y seguras para prevenir los efectos negativos en la salud de las personas. Para colmo, "son grandes generadoras de datos que tácitamente están inmersos en un sistema de información". Paradójicamente, mucha de la información que se genera, manipula y analiza no tiene una base territorial, comunitaria aunque la mayor parte de las acciones preventivas tienen esa esencia.

Los objetivos de la salud pública son el mantenimiento y la mejora de la salud de la comunidad, buscando siempre la coordinación con el resto del equipo de salud de manera inter-disciplinar lo que exige que en la actualidad se reconozca y pugne por la profesionalización de esta rama del conocimiento a la par de cualquier otra rama profesional. Estos objetivos son obligaciones que se manifiestan en los derechos a la salud consagrados en nuestra Constitución Política y son extensivos a toda la comunidad, sin distinción.

Para conocer, analizar e influir en el estado de salud de los individuos, familias y comunidades, ha de realizarse acciones, por ejemplo, "lo que en programación de salud pública se conoce como -diagnóstico de salud" el fin de todas las acciones es determinar los problemas existentes, sus causas, relaciones entre ellos y consecuencias sanitarias y sociales a fin de tomar decisiones orientadas a prevenir, controlar y evitar los problemas en salud.

La toma de decisiones en salud juega un papel preponderante reconocido internacionalmente. Sin embargo y por desgracia, en nuestro medio se estila el tomar decisiones con un fuerte componente de incertidumbre: falta de información, datos incompletos, dispersión de los conocimientos y para "colmo" sin aquella imaginación territorial local.

Nos enfrentamos así a una escenario de falta de información, errores en su compilación, o negación de la misma. En conjunto, estas situaciones limitan las posibilidades de comprender con mayor certidumbre como actúan en salud los elementos, los sistemas y los procesos dispuestos en el ámbito local y nacional y mucho menos podemos aspirar a predecir lo que ocurrirá en el futuro con y sin las acciones que se presumen efectivas.

En suma, la aplicación de la perspectiva espacial de la información permite una más adecuada toma de decisiones en la salud pública. El análisis focalizado de las necesidades; la distribución espacial de indicadores; las estrategias territoriales basada en datos de calidad y el análisis espacial son acciones a las que debemos aspirar la comunidad y el equipo de salud ampliado.

La naturaleza desde siempre ha desarrollando sistemas propios de estabilidad ambiental acorde a las necesidades de mantenimiento de la vida en general y la complejidad ecológica, ha condicionado de una u otra manera las actividades humanas. Por su parte, las comunidades humanas en sociedad han venido conformando medios específicos para su supervivencia conformando verdaderas redes de relaciones económicas, políticas y sociales que conforman los complejos territorios que conocemos en la actualidad.

Los estudios del orden espacial de los elementos sociales deben responder a algunas de las preguntas que se asocian con el estilo y forma de vida, básicamente dónde se sucedió tal evento, hasta que lugar llega su influencia, por que allí y no en otro lado se presenta, etcétera. La geografía se relaciona por tanto con todo evento o hecho que se presente ligado íntima e inexorablemente al lugar. Y por tanto, también al tiempo en que transcurren los diferentes hechos. Así, a lo largo y ancho de la Tierra de presentan una gran serie de espacios únicos, estrictamente hablando.

La geografía profesional en la actualidad es útil para analizar las características de localización y distribución de las manifestaciones de los grupos humanos, sus relaciones con los elementos naturales, sus diferencias locales, su dinámica, sus inter-relaciones e inter-actuaciones en la superficie terrestre o lugar.

En este sentido, el lugar se considera como el objeto de estudio de la geografía ya que es allí precisamente, donde se llevan a cabo los numerosos eventos naturales y sociales. El lugar es conocido en la geografía como espacio, espacio geográfico, que no es otra cosa que "el escenario biótico, abiótico y social en que se desenvuelven las actividades humanas", lo que le confiere una importancia trascendental para el análisis de las situaciones de salud y por ende, a la epidemiología.

El concepto de espacio geográfico, según Oliver Dollfus (Dollfus, 1979) , es más que la porción tridimensional o continente de la superficie terrestre donde se encuentran y ocurren las complejas manifestaciones naturales o sociales. Es el soporte de sus elementos constituyentes e interrelacionados, físicos, químicos, biológicos, sociales, sicológicos, políticos, etcétera. En pocas palabras, donde y cómo se concentran o dispersan los fenómenos en un territorio.

Por todo lo anterior, se hace cada vez más necesario integrar métodos y técnicas que contribuyan integral y no separadamente a enfrentar las desigualdades y tal vez una de las maneras "novedosas" sea el reconsiderar al territorio como un común denominador para una verdadera vertebración de las distintas dimensiones, en vista que los análisis propuestos hasta ahora son insuficientes para actuar operativamente sobre el territorio, aunque tal vez cada componente resista "un análisis des-territorializado."

La dimensión espacial de los fenómenos permite, ciertamente, incrementar la eficacia de las acciones, ya que el espacio como variable objetiva. "tiende a exhibir una realidad estructural" reflejando "la materialidad del proceso económico y cultural históricamente construido y también el tratamiento dispensado a los recursos". Así, el territorio es una variable dependiente, no un simple "contenedor" o telón de fondo en el que se desarrollan los procesos, sino que se valora su "contenido" como factor y sujeto activo que obliga a poner a prueba nuestra capacidad de razonamiento territorial para resolver los conflictos que ahí se presentan. Es precisamente allí "...donde actúan otros sectores como salud, educación, ambiente, economía, etc. Lo que garantiza que, de ser posible la coordinación de sus acciones, pueda lograrse un mayor impacto en el mejoramiento en la calidad de vida de sus habitantes".

Muchas ocasiones se trata de reconocer las características en salud de una zona, lo habitual es que se realicen recuentos generales y aunque se realicen detallados, las categorías de análisis estudiadas han sido principalmente biomédicas. El resultado de este tipo de estudios ha sido expresado en valores promedio o en forma agrupada en grandes unidades territoriales, heterogéneas entre sí y sin considerar las propiedades geográficas locales. No importa cuán extensa sea la información, ésta forma de "ver" una realidad, oculta la observación detallada, precisa y dinámica de las grandes diferencias que en salud persisten en nuestro país, tanto en lo que se refiere a "el amplísimo rango de niveles de salud entre grupos de población como a la distribución, uso y beneficio de los escasísimos recursos que se asignan a los sectores sociales".

Por lo anterior, se requiere de ampliar la visión que hasta ahora se tiene de la salud, de incorporar nuevas técnicas, de reconocer los métodos que tienen qué aportar a la salud de nuestras comunidades. En este sentido, el equipo de salud debe reconocer las sugerencias de profesionales más allá de los conocidos en este ámbito, aportaciones del equipo de salud ampliado.

El término de la salud en geografía aparece por primera vez documentada en el Siglo XVIII por el médico alemán Leonhard Finke en su obra "Geographie"(Finke, 1795) en la que se plasma la relación que puede tener el espacio con la salud, para describir las enfermedades mismas y la solución a éstas. Por lo tanto, la importancia de dicho relato y sus explicaciones se pueden considerar como la liga más relacionada a la Salud Pública.

La geografía dedica sus esfuerzos a analizar las características de localización y distribución de las manifestaciones de los grupos humanos, de los elementos naturales, sus diferencias locales, su dinámica espacio temporal y sus inter-relaciones e inter-actuaciones en la superficie terrestre o espacio. Los estudios desarrollados por la geografía deben responder a algunas de las preguntas que se asocian con las formas de vida y la estructura territorial en la que se encuentran, principalmente ¿dónde? y ¿cuándo?. Es decir, distingue aquellas variables se encuentran ligadas íntima e inexorablemente al lugar en un tiempo determinado en que transcurren los hechos como la salud.

El lugar es conocido en la geografía profesional como espacio, espacio geográfico, que no es otra cosa que el escenario biótico, abiótico y social en que se desenvuelven las actividades humanas. En principio, el espacio es el objeto de estudio de la geografía, debido a que es allí precisamente, donde se llevan a cabo los numerosos eventos naturales y sociales, y en esta actividad los mapas tienen un papel de suma importancia.

Los mapas son, según Restrepo y otros, "un instrumento para aprender a leer y descifrar el territorio, ya que "el territorio no es simplemente lo que vemos; mucho más que montañas, ríos, valles, asentamientos humanos, puentes, caminos, cultivos, paisajes, es el espacio habitado por la memoria y la experiencia de los pueblos" (Restrepo, et al. 1999,35).

El Doctor John Snow elaboró este mapa que le sirvió como evidencia para identificar a las fuentes de agua potable de las compañías de Southwark y Vauxhall como las causas de la epidemia. Los mapas permitieron demostrar la asociación entre las muertes por este padecimiento y los suministros de agua contaminada con un agente causal desconocido aún, ¡mucho antes incluso que Koch descubriera el agente infeccioso!. Este médico estaba convencido plenamente y debía hacerlo con las autoridades para llevar acciones para reducir la incidencia de casos en ese distrito londinense. Por esta razón, no es raro que el pozo de Broad Street se considere un símbolo del nacimiento de la salud pública, ya que, circunstancialmente permitió guiar la investigación científica en esta naciente rama del saber.

El uso de los mapas, por diversas circunstancias, se desvaneció lentamente y el germen de la teoría de la enfermedad tocó fondo. El uso de los mapas y de las herramientas geográficas para el análisis de las situaciones de salud virtualmente desapareció de la literatura y de las herramientas habituales para la salud pública. La geografía de la salud quedó en manos de pocos investigadores como:

1. Pyle, 1977

2. McGlashan, 1983

3. Learmouth, 1987

perdiendo absurdamente y poco a poco su importancia relativa para el área.

La contribución de la geografía en el ámbito de la salud pública se encuentra nuevamente jugando un papel preponderante, por el aporte de numerosas técnicas y métodos útiles para comprender de mejor manera las particularidades de distribución espacial de los estados de salud-enfermedad de un territorio o región determinada, "ver y oír" lo que sucede en salud en un radio de acción determinado, para tomar decisiones más adecuadamente y tender a mejorar las condiciones sanitarias de la población allí donde se requiere. (Verhasselt, 1993; Iñiguez, 1998; Hodgson, 2004)

Recuperado de alguna manera el valor de los mapas y otras herramientas geográficas forma parte ya de las herramientas usuales de los Sistemas de Vigilancia en Salud en muchos países, tanto en su componente estratégico (a largo plazo), como en su componente táctico (a corto plazo), y participando en el desarrollo y efectividad de los servicios de salud, en el seguimiento, recolección sistemática, análisis e interpretación de datos sobre eventos de salud o condiciones relacionadas, para la planificación, implementación y evaluación de programas de Salud Pública, así como en la divulgación de esos datos para la promoción, la preservación de la salud.

La epidemiología no se limita al aspecto clínico de los problemas, requiere del apoyo de ciencias como la geografía para asociar la información de diferentes fuentes y formatos a fin de para conocer y analizar la manera de focalizar los servicios, adecuándolos a población específica que debe desarrollar su salud y por tanto elevar su calidad de vida.

1. Andrew Learmouth The Geographical Journal, Vol. 153, No. 1, pp. 117-118, 1987

2. Anónimo, Guía para la revisión de los planes de estudios básicos de enfermería, OMS 1985

3. Clift, R. Spatial analysis in public health administration: A demonstration from WIC, GIS/LIS '94 Annual Conference and Exposition, 1994

4. COPLAMAR. Necesidades esenciales en México, situación actual y perspectivas al año 2000. México: Siglo XXI, 6a. ed. 1999

5. Dollfus, Oliver: El espacio geográfico. Ed. Oikos-Tau. Barcelona, 1979

6. Ginzberg, Eli; Health services research: key to health policy. The Foundation for Health Services Research. 1993. 397p.

7. Gol Freixa JM. Bienvenidos a la medicina basada en la evidencia. Evidence based medicine working group. La medicina basada en la evidencia. Guías del usuario de la literatura médica. Ediciones Doyma 1997: 5-15

8. Iñiguez Rojas Luisa. Geography and health: themes and perspectives in Latin America. Cad. Saúde Pública, 1998; 14(4): 701-711

9. K.E. Smoyer-Tomic, J. N. Hewko, M.J. Hodgson, 2004. Spatial Accessibility and Equity of Playgrounds in Edmonton, Canada. Canadian Geographer 48(3) 1-16.

10. Leonhard Ludwig Finke, Versuch einer allgemeinen medicinisch-praktischen Geographie (3 vols., Leipzig, 1792-1795

11. McGlashan, ND., 1983. Aspectos Geográficos de la Salud. London: Academic Press

12. Piédrola Gli, G.: Directores: Gálvez Varagas, R. y Sierra López, A.: Medicina Preventiva y Salud Pública. Masson, Barcelona 2001. DE LAROSA, M.: Microbiología. Enfermería-ciencias de la salud. Conceptos y Aplicaciones. Harcourt. Brace, Madrid 2003.

13. Pyle, G., 1977. Introduction: foundations to medical geography. Economic Geography, 52:95-123

14. Salleras Sanmartin, L. Educación Sanitaria: Principios, Métodos y aplicaciones. Ed. Diaz de Santos, Madrid 1989

15. Sigerist HE. Man and medicine. An introduction to medical knowledge. New York: W.W. Norton, 1934.

16. Terris Milton. La epidemiología y la Salud Pública: orígenes e impacto de la segunda revolución epidemiológica. Rev San Hig Pub 1994; 68: 5-10.

17. Verhasselt, Y, 1993. Potentialities of Geography of Health. Archives of Public Health, 51:481-486